Udostępnij:
Ścieżka leczenia żywieniowego pacjenta z nowotworem żołądka – studium przypadku
Niedożywienie dotyczy nawet 30% pacjentów onkologicznych już w momencie rozpoznania choroby, a w przypadku nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego czy głowy i szyi odsetek ten sięga aż 95%. Wczesna interwencja żywieniowa, prowadzona przez dietetyka we współpracy z zespołem terapeutycznym, stanowi kluczowy element przygotowania chorego do leczenia chirurgicznego, chemio- i radioterapii. Odpowiednie wsparcie żywieniowe nie jest dodatkiem, lecz integralną terapią, która warunkuje skuteczność leczenia i zmniejsza ryzyko powikłań, wyniszczenia, a nawet śmierci głodowej.
Wprowadzenie
Ocenia się, że około 20–30% pacjentów onkologicznych już na wstępie, przy rozpoznaniu, ma niedożywienie, które objawia się ubytkiem masy ciała, ubytkiem masy mięśniowej oraz spożywaniem niewystarczających ilości pokarmów. Problem jest zatem bardzo duży, dotyczący prawie 1/3 pacjentów.
W przypadku nowotworów głowy, szyi, górnego odcinka przewodu pokarmowego czy tak niebezpiecznych nowotworów jak trzustka okazuje się, że niemal 90–95% pacjentów już na początku ma niedożywienie.
Z tego względu niezwykle ważne jest, aby od samego początku zapewnić każdemu pacjentowi dostęp do odpowiedniej dostawy substancji odżywczych, odpowiedniej podaży kalorycznej i białkowej. Ważne jest, aby każdy pacjent, który potrzebuje interwencji żywieniowej otrzymał taką terapię, w zakresie jaki jest mu potrzebny. Dlatego konieczne jest aby każdy pacjent miał przeprowadzaną ocenę stanu odżywienia. Nie można bazować na jednostkowych decyzjach czy odczuciach, iż pacjent wymaga leczenia żywieniowego, lecz konieczne jest systemowe podejście do zagadnienia.
W Polskim Towarzystwie Żywienia Klinicznego opracowano schemat postępowania, w którym bardzo dużą rolę odgrywa zarówno koordynator, jak i dietetyk. Koordynator już na etapie rozpoznania określonych nowotworów – takich jak głowa, szyja, nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego czy innych narządów przewodu pokarmowego – automatycznie kierowałby pacjenta do poradni dietetycznej lub na konsultację z dietetykiem w ramach oddziału szpitalnego. Taki schemat postępowania uszczelniłby system i pozwoliłby wychwytywać pacjentów niedożywionych.
Koordynator kierowałby się rozpoznaniem, natomiast dietetyk posługiwałby się parametrami medycznymi, takimi jak skala NRS 2002, inne skale oceny stanu odżywienia czy dokładny wywiad żywieniowy. Konieczne jest, aby był to dietetyk mający odpowiednie przygotowanie i wiedzę medyczną. Tak wykształcony dietetyk zwraca uwagę na realne potrzeby chorego.
Nie zawsze konieczne jest wdrażanie leczenia żywieniowego dojelitowego czy pozajelitowego od początku ścieżki. Najczęściej pacjent potrzebuje wsparcia żywieniowego w formie modyfikacji diety doustnej. Taka modyfikacja może być wspierana za pomocą doustnych diet przemysłowych – tzw. ONS (oral nutritional supplements), czyli specjalistycznych „drinków” dla pacjentów. Właściwa dobrze zbilansowana dieta na samym początku leczenia może zapobiec pogłębianiu niedożywienia, a w przypadku lekkiego lub średniego niedożywienia może wyleczyć z tej choroby. Zastosowanie odpowiedniej interwencji żywieniowej powoduje, że pacjent jest dobrze przygotowany do dalszych etapów leczenia: chemioterapii, radioterapii czy zabiegu operacyjnego.
Pamiętać należy, że nie może się to dziać dopiero w chwili, gdy pacjent trafi do chirurga, radioterapeuty czy onkologa. Najlepszym momentem jest konsylium, na które pacjent powinien trafić już po ocenie dietetycznej. Dietetyk mógłby określić, czy pacjent może przejść kolejne etapy leczenia czy wymaga interwencji żywieniowej. Określa również czy pacjent wymaga skierowania do poradni leczenia żywieniowego, gdzie lekarz zajmujący się leczeniem żywieniowym rozważy interwencję dojelitową lub pozajelitową.
Jest to pierwszy etap przygotowania pacjenta do zabiegu. Prehabilitacja obejmuje nie tylko przygotowanie żywieniowe, ale również kondycyjne. Dlatego dietetyk mógłby od razu kierować pacjenta do fizjoterapeuty, który zaordynowałby odpowiednie ćwiczenia fizyczne przywracające wydolność fizyczną. Dzięki temu pacjent zyskuje większą masę mięśniową i lepszą tolerancję leczenia przeciwnowotworowego. Ćwiczenia fizyczne muszą być połączone z odpowiednią podażą białka w diecie, aby przyniosły pełny efekt.
Pacjent przygotowany w taki sposób może przejść leczenie systemowe, takie jak radio- czy chemioterapia przedoperacyjna, bez konieczności przerw spowodowanych złym stanem ogólnym pacjenta. Każde odroczenie procedury zmniejsza skuteczność postępowania. W takiej sytuacji chirurg nie musi ograniczać zakresu zabiegu ze względu na wydolność chorego, co ma ogromne znaczenie dla radykalności operacji i w efekcie podnosi szanse na pełne wyleczenie.
Chcesz przeczytać więcej?
Pełna treść artykułu, wraz z załącznikami do pobrania, dostępna jest dla prenumeratorów czasopisma, po zalogowaniu się.
O autorze
dr hab. n. med. prof. UM Przemysław Matras
czytam artykułyPrezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego. Specjalista chirurgii ogólnej i żywienia klinicznego. Ukończył Pomorską Akademię Medyczną w Szczecinie (obecnie Pomorski Uniwersytet Medyczny). Wieloletni pracownik Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. W latach 1995-2022 pracował w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Leczenia Żywieniowego. Obecnie jest kierownikiem Zakładu Żywienia Klinicznego UM w Lublinie. Od 1996 roku związany z Uniwersyteckim Szpitalem Klinicznym (dawniej Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny) Nr 4 w Lublinie, gdzie nadal pracuje na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Leczenia Żywieniowego. Od 2005 roku kieruje Ośrodkiem Leczenia Żywieniowego USK Nr 4 w Lublinie.