Stanowisko Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego dotyczące kompetencji dietetyka w zakresie leczenia żywieniowego

WSTĘP

W odpowiedzi na brak jednoznacznych, ogólnopolskich standardów dotyczących kompetencji dietetyka, Sekcja Dietetyki Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego opracowała stanowisko, które proponuje kompetencje zawodowe dietetyka w zakresie leczenia żywieniowego. Na wstępie niniejszego dokumentu pragniemy zapewnić, że nie jest naszą intencją zabieranie przez dietetyka kompetencji innym pracownikom medycznym, a jedynie pokazanie komplementarnej jego funkcji. To lekarz podejmuje decyzje terapeutyczne, a żeby decyzje te były właściwe, opiera się on na wiedzy dostarczonej przez innych specjalistów medycznych, do których należy także dietetyk. Dietetyk może wzbogacić każdego lekarza i innych członków zespołu terapeutycznego w informacje z zakresu żywienia klinicznego, które pomogą lepiej, sprawniej, skuteczniej i taniej leczyć pacjentów. Adekwatne wykorzystanie kompetencji członków interdyscyplinarnego zespołu sprawującego opiekę nad pacjentem jest jednym z kluczowych aspektów do poprawy jakości i dostępności publicznej ochrony zdrowia. Stoimy więc na stanowisku, że należy zwiększać autonomię wykwalifikowanych pracowników ochrony zdrowia, w tym dietetyków.

Warto podkreślić, że mówiąc o dietetykach, autorzy tej publikacji domyślnie uznają, że są to osoby, które posiadają odpowiednie wyższe wykształcenie i są wykwalifikowane do pełnienia tego zawodu. A w przypadku niektórych kompetencji widzimy konieczność uzupełnienia wykształcenia, co zaznaczamy w szczegółowych opisach. Sekcja Dietetyki Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego stoi na stanowisku, że konieczne są prace nad ustawą o zawodzie dietetyka, które doprowadzą do uporządkowania aspektów prawnych tego zawodu i pozwolą na wprowadzenie dietetyków w sposób systemowy do ochrony zdrowia.

W dokumencie skupiliśmy się na aspektach związanych z leczeniem żywieniowym. Niniejszy dokument nie omawia pełnego zakresu kompetencji dla zawodu dietetyka, a rola osób, które są w pełni wykwalifikowane do pracy w tym zawodzie, wychodzi poza leczenie żywieniowe. Istnieje potrzeba stworzenia podobnych rekomendacji dla innych obszarów działalności dietetyków i niniejszy dokument ma być również zachętą dla innych środowisk do prac nad pełną listą kompetencji dla tego zawodu.

Wierzymy, że rozwój zawodu dietetyka po wejściu w życie ustawy poprawi skuteczność opieki żywieniowej, wpływając pozytywnie na zdrowie pacjentów, ale także zwiększy efektywność ekonomiczną w systemie ochrony zdrowia. Wierzymy też, że polski system ochrony zdrowia może być dla innych krajów przykładem systemu, który efektywnie zarządza posiadanymi zasobami. Jako Sekcja Dietetyki Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego zwracamy uwagę, że obecna sytuacja prawna wyklucza w sposób znaczący funkcjonowanie dietetyków w systemie ochrony zdrowia. Uważamy, że system potrzebuje włączenia dietetyków jako prawdziwych partnerów, takich, którzy posiadają jasno zdefiniowany zakres kompetencji.

Niniejszy dokument jest stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego, jednak mamy pełną świadomość, że rozmowa o tak ważnej kwestii, jak kompetencje zawodu dietetyka powinna odbywać się szerzej. W związku z powyższym rozpoczęliśmy pracę nad publikacją, która pozwoli na opracowanie i uzgodnienie kompetencji dietetyka w zakresie leczenia żywieniowego. Badanie zostanie wykonane metodą DELFI, co pozwoli osiągnąć solidną rekomendację ekspercką co do kompetencji zawodu dietetyka w zakresie leczenia żywieniowego.

OCENA STANU ODŻYWIENIA I SPOSOBU ŻYWIENIA PACJENTÓW

Uzasadnienie:

Ocena stanu odżywienia jest podstawą do podjęcia jakichkolwiek działań dietoterapeutycznych i/lub wdrożenia leczenia żywieniowego. Nieprawidłowości w stanie odżywienia są niezależnym czynnikiem ryzyka wydłużenia hospitalizacji, wzrostu śmiertelności i kosztów leczenia^1,2. Tym samym wczesna, profesjonalna ocena stanu odżywienia powinna być integralnym elementem opieki zdrowotnej. Powierzenie odpowiedzialności za ocenę stanu odżywienia i sposobu żywienia dietetykom pozwoli na odciążenie innych zawodów medycznych, w tym lekarzy oraz pielęgniarek oraz na ujednolicenie standardów tej procedury, w konsekwencji poprawiając statystyki związane m.in. z niedożywieniem szpitalnym w Polsce.

Szczegółowy zakres kompetencji:

1. Przeprowadzanie przesiewowej oceny stanu odżywienia

Przesiewowa ocena stanu odżywienia to podstawowe narzędzie w identyfikacji pacjentów zagrożonych niedożywieniem, wymagające znajomości standaryzowanych skal (np. NRS- -2002, SGA, MUST, MNA) oraz umiejętności ich prawidłowego zastosowania^3,4. Proces kształcenia dietetyków przygotowuje ich do przeprowadzania przesiewowej oceny stanu odżywienia, dzięki czemu dietetyk potrafi nie tylko wykonać ocenę, ale też trafnie zinterpretować jej wyniki w kontekście stanu zdrowia pacjenta. Biorąc to pod uwagę, należy dążyć do tego, aby zatrudnienie dietetyków w polskich szpitalach pozwalało na efektywne wykorzystanie tych umiejętności, co może przyczynić się do zwiększenia efektywności pracy interdyscyplinarnych zespołów zaangażowanych w leczenie pacjentów, w szczególności lekarzy oraz personel pielęgniarski.

2. Przeprowadzanie pogłębionej oceny stanu odżywienia

Dietetyk posiada kompetencje do przeprowadzenia pogłębionej oceny stanu odżywienia, będącej kluczowym etapem planowania i prowadzenia skutecznej terapii żywieniowej. Kompetencje te mogą być wykorzystane w efektywny sposób, dzięki wprowadzaniu dietetyków do systemu ochrony zdrowia w Polsce, co wymaga przeprowadzenia stosownych prac legislacyjnych. W odróżnieniu od oceny przesiewowej czy pojedynczych elementów diagnostycznych, pogłębiona ocena obejmuje całościową analizę sytuacji kliniczno-żywieniowej pacjenta, uwzględniającą dane zebrane w wywiadzie żywieniowym i zdrowotnym, pomiary antropometryczne, wyniki badań laboratoryjnych, elementy badania fizykalnego oraz ocenę funkcjonalną^5,6. Na podstawie tych danych dokonuje się złożonej interpretacji, identyfikując zarówno aktualne zaburzenia stanu odżywienia (np. niedożywienie, sarkopenia, nadmierna masa ciała), jak i czynniki zwiększające ryzyko ich wystąpienia. Taka ocena uwzględnia wpływ choroby podstawowej, leczenia, stanu zapalnego, niedoborów, ograniczeń funkcjonalnych oraz psychospołecznych determinantów żywienia. Dietetyk potrafi zastosować aktualne kryteria diagnostyczne (np. GLIM), ocenić tempo i przyczyny utraty masy ciała oraz określić priorytety terapeutyczne, co może stanowić wsparcie dla działania zespołów terapeutycznych. Pogłębiona ocena jest punktem wyjścia do ciągłego monitorowania stanu pacjenta, dostosowywania terapii żywieniowej i szybkiego reagowania na zmieniające się potrzeby kliniczne⁷. Pogłębiona ocena stanu odżywienia oraz reagowanie na pojawiające się zmiany w stanie odżywienia pacjenta, w naszej opinii, mogą leżeć w kompetencjach odpowiednio wykwalifikowanych dietetyków.

1.1.Przeprowadzenie kompleksowego wywiadu żywieniowego i zdrowotnego

Kompleksowy wywiad żywieniowy i zdrowotny pozwala na całościową ocenę czynników wpływających na stan odżywienia, ocenę stylu życia i stanu zdrowia pacjenta. Obejmuje zarówno analizę zwyczajów żywieniowych, apetytu, poziomu aktywności fizycznej, jak i objawów klinicznych mogących mieć związek z odżywianiem (np. dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, utrata masy ciała, zmęczenie). Pozwala również na zebranie informacji o chorobach współistniejących, farmakoterapii, suplementacji oraz uwarunkowaniach psychospołecznych wpływających na sposób żywienia^8,9. Dietetyk potrafi przeprowadzić ten proces w sposób uporządkowany, trafnie dobierając pytania, budując relację terapeutyczną i dostosowując rozmowę do pacjenta. Potrafi zebrane dane powiązać z obrazem klinicznym i dokonać trafnej wstępnej oceny ryzyka niedożywienia oraz identyfikacji błędów dietetycznych. Wywiad stanowi punkt wyjścia do planowania spersonalizowanej interwencji żywieniowej i skutecznej współpracy w ramach zespołu terapeutycznego.

1.2. Wykonywanie pomiarów antropometrycznych i przeprowadzenie wybranych elementów badania fizykalnego

Pomiary antropometryczne i ocena składu ciała to nie tylko elementy diagnostyczne, ale też podstawowe narzędzia monitorowania efektów leczenia żywieniowego. Uzupełnione o wybrane elementy badania fizykalnego – takie jak ocena zaniku tkanki podskórnej, obrzęków czy siły uścisku dłoni – pozwalają na wczesne wykrywanie niedożywienia i monitorowanie stanu pacjenta w trakcie terapii⁶. Dodatkowo pomiary antropometryczne i badanie fizykalne są częścią przesiewowej oceny stanu odżywienia z wykorzystaniem niektórych skal (np. SGA – Subjective Global Assessment).Odpowiednio wykształcony dietetyk posiada kwalifikacje, by wykonać te pomiary zgodnie ze standardami, oraz dokonać ich interpretacji¹⁰. W naszej opinii to dietetyk powinien odpowiadać za monitorowanie zmian w stanie odżywienia, a jego działania powinny przekładać się na decyzje podejmowane przez zespół sprawujący opiekę nad pacjentem. Oparcie się na danych antropometrycznych i fizykalnych umożliwia prowadzenie terapii żywieniowej zgodnej z zasadami evidence-based medicine oraz z zachowaniem bezpieczeństwa pacjenta.

1.3. Dostęp do wyników badań laboratoryjnych związanych z oceną stanu odżywienia i ich interpretacja

Ocena stanu odżywienia pacjenta nie może opierać się wyłącznie na pomiarach antropometrycznych czy wywiadzie żywieniowym – jej nieodłącznym elementem są również badania biochemiczne, które dostarczają obiektywnych informacji o stanie metabolicznym organizmu. Badania laboratoryjne pozwalają wykryć niedobory składników odżywczych, zaburzenia metaboliczne i procesy zapalne, które wpływają na bilans energetyczny i białkowy organizmu. Ich interpretacja w kontekście obrazu klinicznego umożliwia dokładniejszą diagnozę stanu odżywienia oraz jego monitorowanie¹¹. Dietetyk powinien więc mieć dostęp do tych danych medycznych oraz powinien dokonać interpretacji parametrów laboratoryjnych ściśle związanych z oceną odżywienia. Za takie parametry uznajemy:

• parametry związane z gospodarką lipidową: cholesterol całkowity, cholesterol frakcji HDL, cholesterol frakcji LDL, trójglicerydy, cholesterol nie-LDL
• parametry związane z gospodarką węglowodanową: glukoza na czczo, HbA1c, insulina,
• parametry związane z gospodarką białkowo-energetyczną: albumina, prealbumina, transferyna, białko ostrej fazy, białko całkowite (dla dietetyków dodatkowo przeszkolonych w zakresie leczenia żywieniowego)
• pozostałe parametry: morfologia, ferrytyna, żelazo, witamina B12, kwas foliowy, AST, ALT, ALP, GGTP, bilirubina, 25(OH)D, TSH, ft3, ft4, mocznik, kreatynina, eGFR.

Włączenie tych kompetencji do uprawnień zawodowych dietetyków pozwoli usprawnić proces diagnostyczny i podnieść jakość opieki żywieniowej, w związku z czym jest w naszej opinii uzasadnione i zgodne z potrzebami nowoczesnej medycyny.

1.4. Ocena realizacji zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze

Odpowiednio wykształcony dietetyk posiada kompetencje umożliwiające samodzielne i kompleksowe przeprowadzenie oceny sposobu żywienia pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem stopnia pokrycia indywidualnego zapotrzebowania na energię oraz poszczególne składniki odżywcze. Potrafi ocenić realną ilość spożytej żywności, uwzględniając straty technologiczne i kulinarne oraz resztki posiłków. Na podstawie zebranych informacji od pacjenta, ale także od pracowników ochrony zdrowia biorących udział w procesie leczenia, przeprowadza obliczenia wartości odżywczej diety z wykorzystaniem profesjonalnych baz danych i oprogramowania dietetycznego, a następnie porównuje uzyskane wyniki z normami żywienia odpowiednimi dla danej osoby, z uwzględnieniem modyfikacji wynikających z choroby lub stanu klinicznego. Dietetyk potrafi określić procentową realizację potrzeb pacjenta w odniesieniu do energii, białka, tłuszczów, węglowodanów, witamin, składników mineralnych oraz płynów, identyfikuje niedobory i nadwyżki oraz ocenia ich potencjalne konsekwencje zdrowotne. Wyniki tej analizy interpretuje w połączeniu z danymi antropometrycznymi, wynikami badań laboratoryjnych i obserwacją kliniczną, uzyskując pełny obraz stanu odżywienia pacjenta. Przekazuje rekomendacje zespołowi terapeutycznemu, co pozwala na jeszcze lepsze dopasowanie terapii żywieniowej pacjenta. Ponadto dietetyk powinien przeprowadzić edukację pacjenta, a całość procesu udokumentować zgodnie z obowiązującymi standardami w dokumentacji medycznej.

3. Stwierdzenie/identyfikacja niedożywienia i/lub innych zaburzeń stanu odżywienia na podstawie wyników przeprowadzonej oceny stanu odżywienia

Odpowiednio wykształcony dietetyk, wykorzystując kompetencje z zakresu oceny stanu odżywienia powinien rozpoznawać i dokumentować niedożywienie i/lub inne zaburzenia stanu odżywienia. Przyznanie dietetykowi takich uprawnień zwiększy skuteczność i szybkość interwencji żywieniowej oraz usprawni pracę zespołów terapeutycznych, które w obecnym systemie ochrony zdrowia wydają się przeciążone. Dzięki włączeniu dietetyków do zespołów w sposób systemowy mamy szansę na poprawę jakości opieki nad pacjentem i poprawę ekonomiki systemu^12,13. Dietetyk posiada znajomość aktualnych kryteriów diagnostycznych, takich jak GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), potrafi rzetelnie ocenić zarówno stopień niedożywienia, jak i jego przyczyny, uwzględniając wpływ choroby podstawowej, stanu zapalnego, ograniczonego spożycia pokarmu czy zaburzeń wchłaniania.

4. Ocena występowania wskazań do leczenia żywieniowego na podstawie dokonanej oceny stanu odżywienia

Dietetyk powinien posiadać kompetencje w zakresie oceny wskazań do wdrożenia leczenia żywieniowego, ponieważ stanowi to kolejny krok po przeprowadzeniu kompleksowej oceny stanu odżywienia pacjenta. Odpowiednio wykształcony dietetyk posiada specjalistyczną wiedzę i jest w stanie wskazać najbardziej bezpieczną i skuteczną drogę podaży składników odżywczych. Potrafi ocenić, czy w związku z sytuacją kliniczną, czy też trwającym, bądź planowanym leczeniem, możliwe jest skuteczne żywienie drogą doustną, czy też wskazane jest wdrożenie żywienia dojelitowego lub pozajelitowego, jak również ocenić, w jakim stopniu poszczególne drogi podaży mogą pozwolić na pokrycie zapotrzebowania białkowo-energetycznego. Specjalistyczna wiedza dietetyka z zakresu żywienia, fizjologii i patofizjologii przewodu pokarmowego oraz umiejętność prowadzenia szczegółowego wywiadu medyczno-żywieniowego sprawiają, że dietetyk może skutecznie rozpoznać sytuacje wymagające wdrożenia leczenia żywieniowego i być inicjatorem podejmowania dalszych decyzji terapeutycznych przez lekarzy w kontekście wdrożenia leczenia żywieniowego¹⁴

PLANOWANIE I WDRAŻANIE TERAPII ŻYWIENIOWEJ

Uzasadnienie:

Skuteczne leczenie żywieniowe wymaga interdyscyplinarnego podejścia, opartego na ścisłej współpracy lekarza, pielęgniarki, dietetyka, farmaceuty i innych członków zespołu terapeutycznego. Planowanie i wdrażanie terapii żywieniowej muszą uwzględniać indywidualny stan kliniczny pacjenta, jego możliwości metaboliczne, funkcjonowanie przewodu pokarmowego oraz ryzyko powikłań związanych z leczeniem. Spójne działania zespołu zapewniają bezpieczeństwo i skuteczność terapii. Dietetyk jako członek zespołu powinien posiadać formalne kompetencje w zakresie planowania i zalecania leczenia żywieniowego dojelitowego w warunkach szpitalnych i domowych, oraz powinien brać udział w planowaniu i zalecaniu leczenia żywieniowego pozajelitowego w zakresie wynikającym z kompetencji omówionych w części Ocena stanu odżywienia i sposobu żywienia pacjentów. Uznanie zawodu dietetyka za zawód medyczny, z przypisaną odpowiedzialnością kliniczną to niezbędny krok do nadania kompetencji, które omawiane są w tym rozdziale. Dodatkowo uważamy, że warto rozważyć nadanie części kompetencji tylko tym dietetykom, którzy przejdą dodatkową certyfikację w zakresie leczenia żywieniowego. Uważamy, że takie podejście pozwoli na zapewnienie bezpieczeństwa pacjenta i usprawnienie pracy zespołów terapeutycznych, a także podniesienie jakości leczenia i zapewnienie pacjentom ciągłej opieki żywieniowej na każdym etapie leczenia.

Szczegółowy zakres kompetencji:

1. Ocena zapotrzebowania na białko, energię, płyny i pozostałe składniki odżywcze

Ocena zapotrzebowania na energię, składniki odżywcze i płyny to jedna z kluczowych umiejętności dietetyka^15,16. Jest niezbędna do opracowania skutecznego i bezpiecznego planu żywieniowego, niezależnie od drogi podaży. Proces ten wymaga holistycznego spojrzenia na pacjenta i uwzględnienia elementów takich, jak: wiek, płeć, masa ciała, wzrost, poziom aktywności fizycznej, a także stan zdrowia, obecność chorób przewlekłych czy szczególnych stanów fizjologicznych, jak ciąża lub okres rekonwalescencji. Dzięki odpowiednio przeprowadzonej ocenie, podaż jest adekwatna do potrzeb organizmu, co jest kluczowe dla bezpiecznego i skutecznego leczenia żywieniowego. Do prawidłowej oceny niezbędna jest wiedza merytoryczna, umiejętność prawidłowego wykorzystania wzorów na podstawową i całkowitą przemianę materii, korzystania z norm żywieniowych i wytycznych oraz umiejętność przeprowadzenia wywiadu medyczno-żywieniowego, przesiewowej i pogłębionej oceny stanu odżywienia i interpretacji wyników badań laboratoryjnych i stanu pacjenta.

2. Planowanie i wdrażanie żywienia doustnego

Zaplanowanie bezpiecznego i adekwatnego planu żywienia doustnego wymaga wykorzystania kompetencji opisanych we wcześniejszych punktach niniejszego dokumentu. Niezbędne jest również uwzględnienie wymogów kulturowych, przekonań religijnych, wyznania lub światopoglądu pacjenta, a także jego preferencji i sytuacji socjalno-ekonomicznej, o których dietetyk dowiaduje się, przeprowadzając wywiad z pacjentem^17,18. Istotną umiejętnością dietetyków jest również dopasowanie konsystencji diety po diagnostyce przeprowadzonej przez lekarzy¹⁹. Wymienione elementy pozwalają dietetykowi na dopasowanie diety szpitalnej, sformułowanie zaleceń żywieniowych oraz przeprowadzenie edukacji pacjenta i/lub jego bliskich.

3. Udzielanie konsultacji dietetycznych oraz prowadzenie poradnictwa żywieniowego

Konsultacja dietetyczna to nie tylko przekazanie zaleceń żywieniowych – to proces diagnostyczno-terapeutyczny. Wymaga zarówno umiejętności interpretacji danych klinicznych, jak i posiadania kompetencji komunikacyjnych pozwalających budować relację terapeutyczną, która skutecznie motywuje pacjenta do zmiany zachowań zdrowotnych^20,21. Zgodnie z międzynarodowymi standardami (Academy of Nutrition and Dietetics, European Federation of the Associations of Dietitians), to właśnie dietetyk jest profesjonalistą pierwszego kontaktu w zakresie poradnictwa żywieniowego^22,23. Poradnictwo żywieniowe obejmuje edukację pacjenta i jego bliskich, współpracę z innymi członkami zespołu terapeutycznego oraz dostosowanie zaleceń do zmieniającej się sytuacji klinicznej pacjenta. Jest to dynamiczny proces wymagający ciągłej oceny skuteczności działań i ich modyfikacji. W tym kontekście, dietetyk pełni rolę eksperta, który łączy wiedzę medyczną z praktycznymi narzędziami zmiany stylu życia – wpływając tym samym bezpośrednio na wyniki leczenia i jakość życia pacjenta.

4. Planowanie i wdrażanie żywienia doustnego z wykorzystaniem FSMP

Nadanie dietetykowi uprawnień do zlecania doustnych suplementów pokarmowych zaliczanych do żywności specjalnego przeznaczenia medycznego (Food for Special Medical Purposes, FSMP) przyniosłoby wymierne korzyści zarówno pacjentom, jak i całemu systemowi ochrony zdrowia²⁴. Produkty FSMP są zdefiniowane w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 609/2013 z dnia 12 czerwca 2013 r., są to środki spożywcze specjalnie opracowane do stosowania pod nadzorem lekarza, przeznaczone do pełnego lub częściowego żywienia doustnego pacjentów, u których występują zaburzenia w przyjmowaniu, trawieniu, wchłanianiu lub metabolizowaniu zwykłych pokarmów. Rozporządzenie wskazuje na konieczność nadzoru lekarza nad stosowaniem FSMP, jednak z prawnego punktu widzenia nie wyklucza planowania i zlecania tych preparatów przez dietetyka. Uprawnienie dietetyków do zlecania FSMP, pod nadzorem lekarza, pozwoliłoby na szybsze wdrażanie interwencji żywieniowej, skracając czas reakcji i poprawiając rokowania pacjentów²⁵.

5. Planowanie i wdrażanie leczenia żywieniowego dojelitowego w warunkach domowych i szpitalnych

W wielu krajach w Europie i na świecie, m.in. w Wielkiej Brytanii, Holandii, Australii, Nowej Zelandii, dietetycy pełnią kluczową rolę w planowaniu, wdrażaniu i modyfikowaniu terapii dojelitowej, często z możliwością samodzielnego zlecania żywienia enteralnego w warunkach domowych i szpitalnych^26-33. Stanowi to ogromne wsparcie dla innych członków zespołu terapeutycznego, m.in. lekarzy, pielęgniarek. Idąc za przykładem innych krajów, uważamy, że w przypadku tej kompetencji warto rozważyć nadanie jej dietetykom, którzy przeszli dodatkową certyfikację w zakresie leczenia żywieniowego. Niemniej jednak uważamy, że wykwalifikowany dietetyk powinien czynnie uczestniczyć w doborze odpowiedniej drogi podaży, a następnie, po wytworzeniu przez lekarza dostępu do podaży żywienia wybraną drogą, powinien być co najmniej głosem doradczym lekarza w wyborze diety oraz dostosowaniu jej dawkowania i sposobu podaży, adekwatnie do potrzeb pacjenta. Formalne uznanie dietetyka w procesie zlecania żywienia dojelitowego stanowiłoby ważny krok w kierunku wykorzystania jego kompetencji. Taki krok jest także zgodny z kierunkiem rozwoju opieki interdyscyplinarnej i opartej na dowodach naukowych, promując optymalizację zasobów systemu ochrony zdrowia.

6. Udział w planowaniu leczenia żywieniowego pozajelitowego w charakterze doradczym

W warunkach klinicznych dietetyk, współpracując z zespołem terapeutycznym, powinien stanowić wsparcie w procedurze uruchomienia i dalszego leczenia żywieniowego pozajelitowego, przede wszystkim w określeniu niemożliwości pełnej podaży drogą przewodu pokarmowego. Dietetyk powinien być inicjatorem tego typu leczenia, które jest zlecane i kontynuowane przez lekarzy. Istotną rolą dietetyka w opiece nad pacjentami leczonymi żywieniowo parenteralnie, którzy mogą częściowo odżywiać się drogą doustną jest dobór diety doustnej – jej składu, wartości odżywczej i energetycznej oraz doboru stosowanych w diecie produktów spożywczych, jak i żywności specjalnego przeznaczenia medycznego.

MONITOROWANIE TERAPII ŻYWIENIOWEJ

1. Monitorowanie zmian stanu odżywienia, zapotrzebowania oraz skuteczności i bezpieczeństwa wykorzystania wybranej drogi żywienia oraz wprowadzania niezbędnych i adekwatnych zmian w terapii żywieniowej

Terapia żywieniowa to proces, który wymaga stałej kontroli i dostosowywania do zmieniającego się stanu pacjenta. Wymaga on współpracy interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego, m.in. lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów, neurologopedów, a także fizjoterapeutów. Samo zaplanowanie i wdrożenie żywienia nie gwarantuje sukcesu – kluczowe znaczenie ma regularne monitorowanie. W ramach swoich obowiązków dietetyk powinien systematycznie analizować zmiany stanu odżywienia pacjenta, jego aktualne zapotrzebowanie oraz efektywność leczenia i tolerancję wybranej drogi podaży żywienia – w szczególności doustnej i dojelitowej. Jeśli zaistnieje podejrzenie, że dotychczasowa forma podaży żywienia nie jest już skuteczna lub bezpieczna, dietetyk powinien zainicjować konsultację z zespołem terapeutycznym w celu jej zmiany lub podjąć działania wchodzące w zakres kompetencji omawianych w rozdziale Planowanie i wdrażanie terapii żywieniowej, wprowadzając adekwatne zmiany w terapii żywieniowej.

PROWADZENIE DOKUMENTACJI

Uzasadnienie:

Prowadzenie dokumentacji medycznej jest nieodłącznym elementem pracy każdego specjalisty zaangażowanego w proces terapeutyczny. Dotyczyć to powinno również dietetyka, którego działania mają wpływ na stan zdrowia pacjenta oraz decyzje podejmowane przez pozostałych członków zespołu terapeutycznego. Uznanie tej odpowiedzialności wymaga formalnego przypisania dietetykowi kompetencji do dokumentowania swojej pracy – zarówno na potrzeby wewnętrznej komunikacji w zespole, jak i w świetle wymagań systemu ochrony zdrowia. W niniejszym dokumencie wskazujemy, dlaczego kompetencje związane z dokumentowaniem procesu leczenia żywieniowego powinny być integralną częścią kwalifikacji zawodowych dietetyka.

Szczegółowy zakres kompetencji:

2. Prowadzenie dokumentacji medycznej dotyczącej oceny stanu odżywienia, zastosowanej terapii żywieniowej, konsultacji dietetycznych oraz wyników monitorowania pacjentów leczonych żywieniowo doustnie, dojelitowo i pozajelitowo w warunkach szpitalnych i domowych

Dokumentacja medyczna dotycząca leczenia żywieniowego powinna odzwierciedlać pełen zakres działań podejmowanych wobec pacjenta – od oceny stanu odżywienia, przez planowanie interwencji, po bieżący monitoring i ocenę jej skuteczności. Z perspektywy jakości opieki kluczowe jest, aby informacje te były opracowywane i podpisywane przez osobę, która faktycznie je realizuje. Obecnie w Polsce dokumentacja dietetyczna często ma charakter nieformalny, a wpisy dotyczące żywienia w wielu placówkach sygnowane są przez lekarzy lub pielęgniarki, mimo że to dietetyk wykonuje ocenę i czynnie uczestniczy w leczeniu żywieniowym. Taki stan rzeczy utrudnia jednoznaczną identyfikację odpowiedzialności za działania terapeutyczne. W przyszłości dietetyk powinien mieć prawo do dokumentowania swojej pracy. Formalne uznanie tej kompetencji będzie krokiem w kierunku lepszej jakości leczenia żywieniowego, większej odpowiedzialności zawodowej i właściwego umocowania dietetyka w strukturze systemu opieki zdrowotnej.

WSPÓŁPRACA Z ZESPOŁEM ŻYWIENIOWYM

Uzasadnienie:

Współpraca w zespole interdyscyplinarnym jest niezbędna dla skuteczności leczenia żywieniowego, zwłaszcza w przypadku pacjentów z wielochorobowością, przewlekle chorych lub niedożywionych. Leczenie żywieniowe, jak wiele innych procedur medycznych, wymaga podejścia opartego na koordynacji działań wielu specjalistów – lekarza, dietetyka, pielęgniarki, farmaceuty, psychologa, fizjoterapeuty, neurologopedy oraz – w razie potrzeby – innych specjalistów. Każdy z członków zespołu wnosi odmienną, ale równie istotną perspektywę, a ich wspólne działanie pozwala na kompleksową i bezpieczną opiekę nad pacjentem.

Taka współpraca powinna opierać się na wzajemnym szacunku, jasnej komunikacji, otwartości na dzielenie się wiedzą, co ułatwi lekarzowi podejmowanie decyzji terapeutycznych z uwzględnieniem stanowisk dietetyka, pielęgniarki oraz pozostałych członków zespołu terapeutycznego. Regularna wymiana informacji, konsultacje i spotkania zespołu pozwalają na bieżące dostosowywanie terapii do zmieniających się potrzeb pacjenta, przy jednoczesnym wykorzystaniu pełnego potencjału każdego członka zespołu, w tym dietetyka. Dzięki temu leczenie żywieniowe staje się bardziej efektywne, bezpieczne i zindywidualizowane, a pacjent otrzymuje opiekę odpowiadającą na wszystkie aspekty jego stanu zdrowia.

Szczegółowy zakres kompetencji:

1. Czynne uczestnictwo w odprawach i obchodach na oddziałach szpitalnych, w tym udziału w procesie decyzyjnym w zakresie doboru, wdrażania i modyfikowania leczenia żywieniowego

Dietetyk, jako członek zespołu terapeutycznego, powinien brać czynny udział w odprawach i obchodach na oddziale. Obecność dietetyka umożliwia natychmiastową konsultację i dostosowanie planu żywieniowego do aktualnych potrzeb pacjenta, co jest kluczowe zwłaszcza w sytuacjach dynamicznych, np. po zabiegach operacyjnych³⁴.

2. Czynny udział w wizytach kontrolnych (stacjonarnych oraz domowych) pacjentów leczonych żywieniowo w warunkach domowych

Podobnie jak w przypadku obchodów i odpraw, czynny udział dietetyka istotny jest również podczas wizyt kontrolnych pacjentów leczonych żywieniowo. Dietetyk podczas takiej wizyty może dokonać oceny stanu odżywienia i sposobu żywienia, zaproponować zmiany w modyfikacji sposobu żywienia, w tym w zakresie rodzaju preparatu i podaży diety (żywienie dojelitowe), a także konsultować pacjenta w zakresie możliwości dodatkowego żywienia doustnego (niezależnie od głównej drogi podaży). Obecność dietetyka pozwala pacjentowi uzyskać odpowiedzi na nurtujące go pytania dotyczące sposobu żywienia, które pojawiły się w czasie leczenia żywieniowego.

3. Prowadzenie konsultacji z zakresu żywienia dla przedstawicieli innych zawodów medycznych oraz na rzecz innych jednostek (oddziałów, szpitali)

Dietetyk, jako ekspert w zakresie terapii żywieniowej, powinien mieć formalnie uznane kompetencje do prowadzenia konsultacji na rzecz innych jednostek organizacyjnych szpitala oraz dla przedstawicieli zawodów medycznych uczestniczących w opiece nad pacjentem – w tym lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów czy fizjoterapeutów. Uznanie tej kompetencji formalnie zwiększy efektywność opieki, ułatwi komunikację między zespołami i pozwoli na pełniejsze wykorzystanie wiedzy i doświadczenia dietetyka w strukturach ochrony zdrowia.

4. Wsparcia personelu pielęgniarskiego w zakresie szkolenia z zakresu leczenia żywieniowego w warunkach domowych

Odpowiednio wykształceni i przeszkoleni dietetycy zatrudnieni w ośrodkach prowadzących leczenie żywieniowe w warunkach domowych mogą znacząco odciążyć personel pielęgniarski w zakresie szkoleń pacjentów z żywienia dojelitowego. Dietetyk po ukończeniu odpowiedniej certyfikacji powinien móc przeprowadzać szkolenie pacjenta lub jego rodziny w zakresie podaży diety i postępowania w przypadku powikłań żywienia dojelitowego.

5. Udział w zarządzaniu zespołami, w tym kierowaniu pracą dietetyków i personelu pomocniczego w placówkach opieki zdrowotnej, udział w organizacji leczenia żywieniowego w warunkach szpitalnych i domowych na poziomie administracyjnym

Dietetyk, podobnie jak lekarz czy pielęgniarka, powinien brać udział w zarządzaniu i organizacji systemu opieki zdrowotnej. Choć kompetencje menedżerskie nie są automatycznie nabywane w toku studiów, wielu dietetyków rozwija je w praktyce zawodowej lub poprzez dodatkowe szkolenia. Dzięki wiedzy z zakresu leczenia żywieniowego, znajomości standardów postępowania klinicznego oraz doświadczeniu w pracy zespołowej, dietetyk ma potencjał do kierowania pracą innych dietetyków i personelu pomocniczego, a także do udziału w organizacji i koordynacji leczenia żywieniowego na poziomie administracyjnym. Współczesna opieka zdrowotna coraz częściej uznaje rolę dietetyka nie tylko jako specjalisty klinicznego, ale również jako partnera w zarządzaniu w placówkach medycznych.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego dotyczące kompetencji dietetyka w zakresie leczenia żywieniowego przygotowali i opracowali:
-dr n. med. i n. o zdr. Zuzanna Przekop
-dr n. med. i n. o zdr. Zuzanna Zaczek
-dr n. med. i n. o zdr. Karolina Goral.
-dr n. med. Anna Zmarzły
-dr n. med. Marek Kunecki
-prof. dr. hab. Jacek Sobocki
-dr hab. n. med. Przemysław Matras, prof. UM

Chcesz przeczytać więcej?

Pełna treść artykułu, wraz z załącznikami do pobrania, dostępna jest dla prenumeratorów czasopisma, po zalogowaniu się.

Zaloguj się

nie masz konta? Sprawdź ofertę

O autorze

Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego

czytam artykuły

Polskiego Towarzystwo Żywienia Klinicznego dotyczące kompetencji dietetyka w zakresie leczenia żywieniowego